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福建省精准扶贫医疗叠加保险政策问答

发布人:平和网 时间:2020-01-22 编辑:周艺桂
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一、为什么要出台精准扶贫医疗叠加保险政策?

答:因病致贫占贫困人口的44%左右,特别是农村扶贫开发对象、省定扶贫标准下的低保对象,即农村建档立卡贫困人口,仅仅依靠普惠制的医疗救助制度仍然无法解决其就医负担过重的问题,有必要实行精准施策、精准扶贫、精准救助。因此,为了贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于推进精准扶贫打赢脱贫攻坚战的决策部署,我省于2017年专门制定出台了《福建省精准扶贫医疗叠加保险方案》(闽政办〔2017〕64号),执行时间为2017年7月1日至2020年12月31日,2019年5月省政府办印发了《关于进一步完善精准扶贫医疗叠加保险政策的通知》(闽政办〔2019〕32号),对政策进一步完善,促进农村建档立卡贫困人口如期脱贫、稳定脱贫。

二、医疗救助与精准扶贫医疗叠加保险有什么区别?

答:医疗救助制度早已建立和存在,由各地根据当地财力状况确定救助力度,上级财政予以适当补助。精准扶贫医疗叠加保险也属于医疗救助制度范畴,是医疗救助的延伸和深化,核心是精准救助。两者的主要区别:一是保障对象不同,精准扶贫医疗叠加保险仅适用于部分医疗救助对象,即2016年以来确定的农村扶贫开发对象和省定扶贫标准下的低保对象,统称农村建档立卡贫困人口;二是救助时限不同,医疗救助制度长期存在,而精准扶贫医疗叠加保险政策执行时间为2017年7月1日(修改完善后政策从2019年5月1日起)至2020年12月31日止;三是救助力度不同,精准扶贫医疗叠加保险是在基本医保、大病保险、医疗救助之后再给予叠加补助,保障重度贫困人口的基本健康权益。

三、精准扶贫医疗叠加保险的保障对象有哪些?

答:包括2016年以来农村扶贫开发对象和省定扶贫标准下的低保对象,即农村建档立卡贫困人口。

四、农村建档立卡贫困人口如何核定?

答:农村建档立卡贫困人口分别由县级扶贫办、民政部门负责核定,实行动态管理,并于每月10日前将核定的名单按规范格式提供给本级医保部门纳入救助对象范围。

县级扶贫部门负责核定农村扶贫开发对象,分为国家和省定扶贫标准的贫困人口。贫困人口以户为单位整户识别,贫困户识别主要考虑农户家庭人均纯收入,以及农户的“两不愁三保障”情况,人均纯收入低于国家扶贫标准,纳入国定贫困人口,高于国家扶贫标准、低于省定扶贫标准,纳入省定贫困人口。贫困人口识别严格按照农户申请、村民民主评议和“两公示一比对一公告”的程序进行,并通过全国扶贫开发信息系统对扶贫开发对象进行动态管理。

县级民政部门负责核定省定扶贫标准下的农村低保对象:(一)2016年底,所在县(市、区)农村低保标准低于省定扶贫标准的农村低保对象;(二)2017年后,县(市、区)农村低保标准未高于省定扶贫标准前,新增的农村低保对象;(三)上述两类低保家庭自然增减的家庭成员,即自然减员(死亡、婚嫁)或自然增员(出生、婚嫁)。县级民政部门均建立精准的医疗叠加保险农村低保对象台账,同时进行定期核查,及时变动自然增减对象。

五、2019年出台的《进一步完善精准扶贫医疗叠加保险政策》对比原来政策有哪些修改?

答:对比《福建省精准扶贫医疗叠加保险方案》,修订后的《进一步完善精准扶贫医疗叠加保险政策》从四个方面进一步提高救助力度:一是提高省、市两级报销比例上限,叠加报销后省、市两级定点医疗机构的报销比例上限从原来的50%、70%提高到70%、80%,修改后省、市、县、乡级定点医疗机构报销比例上限分别为70%、80%、90%和95%;二是扩大大病救助病种,将原来的13种大病合并为9种再扩大到31个,净增22个;三是新增分档救助,年终对个人年自付金额5000--50000元的部分,实行分档累进精准补助;四是资助签约家庭医生,对发生的医疗费用实行“先诊疗后付费”及“一站式”即时结算,免交住院预缴金。

六、扩大“第二道”补助疾病种类有哪些?

答:精准扶贫医疗叠加保险“第二道”补助的疾病种类在原来政策规定的儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性心脏病房间隔缺损、儿童先天性心脏病室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌等13种重特大疾病基础上增加22种,增加肺癌、肝癌、急性心肌梗死、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、地中海贫血、尿道下裂、重性精神病、脑卒中、白内障、恶性肿瘤化疗和放疗、肝硬化、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、慢性阻塞性肺气肿、风湿性心脏病、血友病、耐多药结核病、唇腭裂、艾滋病机会感染等22种大病。将原“儿童先天性心脏病房间隔缺损”“儿童先天性心脏病室间隔缺损”“儿童先天性动脉导管未闭”“儿童先天性肺动脉瓣狭窄”等4个病种名称统一为“儿童先心病”;原“儿童急性淋巴细胞白血病”“儿童急性早幼粒细胞白血病”等2个病种名称统一为“儿童白血病”,合计31种疾病。患以上31种疾病在定点救治医院集中救治大病患者的医疗费用经基本医疗保险、大病保险、医疗救助和“第一道”精准扶贫医疗叠加保险补助后,医疗费用个人负担部分,再由精准扶贫医疗叠加保险予以补助90%。

七、如何实行“第三道”精准补助?

对部分罹患未纳入“第二道”补助范围的重特大疾病或经“第二道”补助后个人还需要支付高额医疗费用,可能致贫返贫的保障对象,年末根据医疗叠加保险资金结余情况,予以分档精准补助,实行社会化发放。保障对象年度医疗费用个人负担5000元以上、10000元以下部分补助40%;10000元以上、20000元以下部分补助45%;20000元以上、30000元以下部分补助50%;30000元以上、40000元以下部分补助55%;40000元以上、50000元(封顶)以下部分补助60%。2019年新增的“第三道”精准补助年度医疗费用个人负担部分计算时间从本年度1月1日起,按一个公历年度计算。

八、如何做实做细家庭医生签约服务?

答:进一步提升家庭医疗签约服务的针对性和实效性,各级卫健部门、医疗机构应将农村建档立卡贫困人口优先纳入家庭医生签约服务范围,把常见多发的慢病作为签约服务的重点。要按病种科学分类,加强已签约保障对象中高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等慢性病患者的规范化管理和服务。鼓励市县两级医生参与签约服务,提升服务水平。

九、保障对象大病专项救治的定点医疗机构有哪些?

答:各地均有规定大病专项救治定点医疗机构,以各地规定的定点救治医疗机构为准。保障对象应按规定向当地医疗保障部门办理备案手续到定点医疗机构就医,否则将影响享受政策待遇。

十、精准扶贫医疗叠加保险如何结算?

答:基本医疗保险、大病保险、医疗救助、精准扶贫医疗叠加保险实行“一站式”即时结算。即:保障对象按规定备案后持社会保障卡及相关证件到定点医疗机构就诊,各定点医疗机构系统能够自动识别保障对象,按照有关规定为保障对象提供医疗费用“一站式”即时结算服务,保障对象不需要预缴住院预缴金,只需在出院结算时支付个人自付部分。

十一、医疗机构对保障对象应提供哪些特别服务?

答:大病救治定点医疗机构信息系统自动识别农村建档立卡贫困人口,并为其开通就诊“绿色通道”,实行“先诊疗后付费”,不得收取住院预缴金,出院时实行“一站式”即时结算。不得额外增加病人负担,在保障医疗质量的前提下,按照“保基本”的原则,优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材,严格控制医保目录外费用,目录外费用(即由个人100%支付的项目、药品、耗材等)超过10%的部分,由医疗机构承担。

十二、实行“先诊疗后付费”和“一站式”结算后,保障对象恶意逃避支付个人应自付的费用怎么办?

答:恶意逃避支付个人应自付的费用是违法行为,是不诚信的表现。一方面医疗机构可通过法律途径追讨欠费,另一方面医保部门将其纳入征信名单,并报有关部门取消其救助资格。

十三、保障对象发生的普通门诊医疗费用是否实行救助?

答:保障对象的普通门诊原则上实行属地就医管理,其医疗费用按基本医疗保险政策待遇执行。

十四、保障对象发生的特殊病种门诊医疗费用是否实行救助?

答:保障对象发生的特殊病种门诊实行属地就医管理,其医保目录内的医疗费用,在基本医保、大病保险和医疗救助的基础上,由精准扶贫医疗叠加保险对其个人自付部分予以叠加补助,叠加补助后市、县、乡三级的报销比例上限为80%、90%、95%。

十五、非农村建档立卡贫困人口能否享受医疗救助?

答:非农村建档立卡的其他贫困人口,按规定享受医疗救助政策,如资助参保、降低起付线、提高报销比例、一次性定额救助等。特别是处于贫困线以上的边沿人群,如因患重大疾病无力承担高额医疗费用的,可向当地民政部门或医保经办机构申请一次性定额救助。

漳州市平和医疗保障局

漳州市医疗保障中心平和管理部

2020年1月