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《漳州市精准扶贫医疗叠加保险实施办法》政策宣传

发布人:漳州市医疗保障管理局 时间:2017-11-03 编辑:朱国文
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根据《福建省人民政府办公厅关于印发福建省精准扶贫医疗叠加保险方案的通知》(闽政办〔2017〕64 号)文件精神,为使社会大众更好地知晓、了解此项惠民政策,现对政策出台背景和主要内容进行宣传、解读。

一、出台背景和总体目标

疾病是建档立卡农村贫困人口致贫的主要原因之一,为着力解决贫困人口因病致贫、因病返贫问题,根据《福建省人民政府办公厅关于印发福建省精准扶贫医疗叠加保险方案的通知》(闽政办〔2017〕64 号)文件精神,我市研究出台《精准扶贫医疗叠加保险实施办法》。《办法》旨在为建档立卡农村贫困人口构建基本医疗保险、大病保险、医疗救助、精准扶贫医疗叠加保险等多层次医疗保障体系,充分发挥医疗和保险叠加政策效应,进一步减轻建档立卡农村贫困人口医疗费用负担,使大病患者得到及时有效救治,有效缓解建档立卡农村贫困人口因病致贫、因病返贫问题,促进建档立卡农村贫困人口如期脱贫、稳定脱贫。

二、保障对象

问:《办法》保障的对象是谁?

答:包含2 类对象。

(一)2016 年漳州市精准识别建档立卡农村贫困人口(包括扶贫开发对象和省定扶贫标准下的低保对象)。

(二)新增建档立卡农村贫困人口。(经省扶贫办、民政厅严格按照有关规定确认、汇总后的新增扶贫开发对象和省定扶贫标准下的低保对象)

问:保障对象身份由谁认定?

答:两类保障对象的身份由市扶贫办、民政局严格按照规定认定、汇总上报省扶贫办、省民政厅进行审核确认。

问:保障对象参加城乡居民基本医疗保险手续如何办理?

答:2017 年按原规定执行;2018 年起,保障对象无需个人办理参保手续,凡经省市两级扶贫办和民政部门共同认定通过的建档立卡农村贫困人口,由市扶贫办、民政局提供具体名单,医保部门按规定统一办理参保手续。

三、执行期限

问:《办法》何时执行?何时结束?

答:从2017 年7 月1 日开始至2020 年12 月31 日止。

四、补助方案

问:精准扶贫医疗叠加保险的“叠加”体现在哪?

答:精准扶贫医疗叠加保险是在经基本医疗保险、大病保险、医疗救助相应补偿的基础上,再对保障对象的医疗费用叠加设置两道补助。

问:“第一道”补助指的是什么?有什么限制条件?

答:保障对象在省、市、县、乡四级定点医疗机构发生的属于基本医疗保险支付范围的门诊特殊病种和住院医疗费用(以下简称“目录内”医疗费用),在基本医疗保险、大病保险和医疗救助的基础上,由精准扶贫医疗叠加保险采取双上限控制的方法对“目录内”医疗费用进行补助,按照省、市、县、乡四级定点医疗机构分别不超过7%、11%、14%、15%的比例叠加报销,叠加后报销比例上限为50%、70%、90%、95%。(以上两种上限均不能超过)

问:“第二道”补助指什么?

答:对保障对象中,患儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性心脏病房间隔缺损、儿童先天性心脏病室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌等13 种疾病的患者,进行集中救治,集中救治的医疗费用,经基本医疗保险、大病保险、医疗救助和“第一道”精准扶贫医疗叠加保险补偿后,医疗费用个人负担部分,再由精准扶贫医疗叠加保险予以补助90%。

问:除以上两道补助外,是否还有其他方面的补助?

答:有。保障对象家庭医生签约服务费个人缴费部分,由精准扶贫医疗叠加保险基金承担。

五、一站式结算

问:以上说的两道补助如何报销?

答:按照《办法》规定,7 月1 日起我市所有定点医疗机构实现保障对象城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、精准扶贫医疗叠加保险“一站式”即时结算。保障对象在本市定点医疗机构就医实行先诊疗后付费,出院时,在定点医疗机构按规定直接报销城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、精准扶贫医疗叠加保险相应补偿费用,个人只需支付应由个人负担的部分。

六、精准扶贫医疗叠加保险基金

问:精准扶贫医疗叠加保险资金来源?

答:精准扶贫医疗叠加保险资金由省级负责统一筹集、管理和使用。省、市、县分别按50%、25%、25%比例分级承担。省级资金来源包括财政资金、福彩公益金、社会捐赠资金等。市县资金每年由省级财政先行代垫,年终通过上下级结算的方式上解省级财政。省级下达补助资金实行先预拨,后结算。

七、组织实施

问:政策实施过程中各部门具体职责分别是什么?

答:市医保局牵头负责精准扶贫医疗叠加保险工作的组织实施,做好城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助与精准扶贫医疗叠加保险的制度衔接工作以及13 种大病单病种费用定额核定。

市卫计部门负责督促指导医疗机构为建档立卡农村贫困人口提供慢病签约服务和诊疗规范、费用合理的基本医疗服务,组织实施13 种大病定点救治工作。

市扶贫部门负责核准建档立卡扶贫开发对象,提供具体人员名单及相关基础信息。

市民政部门负责会同扶贫、财政等部门核准已纳入保障的农村低保对象及新增对象,提供具体人员名单及相关基础信息。

市审计部门负责按规定对精准扶贫医疗叠加保险资金使用情况进行严格审计。

市医保经办机构统筹协调精准扶贫医疗叠加保险待遇支付的经办管理,实现城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、精准扶贫医疗叠加保险“一站式”结算。

各县(市、区)医保经办机构负责落实辖区内定点医疗机构城乡居民大病保险即时结算接口改造的衔接工作;协调辖区内定点医疗机构与承办城乡居民大病保险业务的保险机构完成即时结算协议的签订工作;经办现有系统中暂无法实现“一站式”结算的农村贫困对象的补偿和数据汇总工作。

各级定点医疗机构于7 月1 日前完成城乡居民大病保险即时结算运行模块的医院端接口改造,确保实现城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、精准扶贫医疗叠加保险的“一站式”结算。

漳州市医疗保障管理局

漳州市医疗保障基金管理中心

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